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员工福利
STAFF WELFARE

员工福利
STAFF WELFARE

方案介绍
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    基本社会医疗保障体系只能是低水平的,要做到全面保障,就需要将社保和商业保险组合投保。企业可以根据员工的不同情况选择适合的保险产品,主要包括意外伤害保险、定期寿险或终身寿险、养老保险、大病及门、急诊、住院保险。
商业保险组合的优点:
(1)综合性强,保障利益高覆盖范围大:各项保障基本复盖了员工及子女医疗保健的各方面的医疗需求,为员工及子女提供了周全的医疗保障;
(2)规模优势,收费合理,减轻用人单位负担;
(3)公司全员参加,提升员工福利,增加凝聚力。
办事指南
投保条件
1、员工投保条件
凡年龄在 60周岁以下,身体健康的全职人员,均可投保。
凡有下列疾病之一:恶性肿瘤(癌,肉瘤,白血病)、精神病、癫痫、痴呆、脑血管硬化、心肌梗塞、高血压(Ⅱ期以上)、心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)、支气管扩张、慢性阻塞肺气肿、肺结核(传染期,慢性纤维空洞形,肺硬变)、肝硬化、慢性肾炎、肾结核、肾病综合症、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血、红斑狼疮、性病、艾滋病及其它先天性和遗传性疾病的患者不可投保。
投保时应如实填写商业保险健康告知声明书。
2、员工子女投保条件
凡年龄自出生之日起至 18周岁,身体健康,无先天性和遗传性疾病,学龄儿童应能正常上学。新生儿需提供出生证明且健康,无先天缺陷,无先天性和遗传性疾病。 员工子女医药费报销须在报销前一个月提供独生子女证或出生证明复印件。
注意事项
1. 在沪就医
有社会医疗保险者必须持社保卡或医保卡及《就医记录册》(如社保卡或医保卡已开通,但无《就医记录册》可凭社保卡或医保卡至就近的医保中心打印)在上海市范围内二级(含)以上公立综合性医院内就医和住院治疗。(不包括部队医院和武警医院,外宾病区,特诊病区和特诊病房)
投保时应如实填写商业保险健康告知声明书。
2. 外地就医
有社会医疗保险者出差或休假期间在本市以外医院就医仅限在当地市,区,县二级(含)以上公立综合性医院急诊治疗。
有社会医疗保险者,由单位长期派驻外省市工作,需办理在外省市就医情况的备案,经我公司审核后,再行申请报销。仅限在当地市,区,县二级(含)以上公立综合性医院治疗。
3. 员工本人或员工子女应亲自去医院就诊,由家属代诊,代配药不予报销。
4. 当单项检查费用超过500元时,需经书面申请并要得到本公司的同意,否则不予报销。
5. 员工申请门诊医疗赔偿时,应按门诊日期顺序在门诊后的90日内提出申请;员工申请住院医疗费赔偿时,应自出院之日起90日内提出申请。
6. 员工须于整个年度结束后60日内将该年度所有医疗赔案及所需单证交付本公司
7. 对于就诊时所发生的外配药费用(除因病情需要而医疗机构临时缺药,应由医师以其它同疗效的药品代用,个别药物无法代用,应由医疗机构门诊办公室、医务科或其他相同职能部门的签章认可后,到医保指定药房按处方用医保卡配药的情况)。本公司将不予赔付。
8. 员工请保留好发票复印件以备查询。
不属于门急症、住院费用保险范围
1、 已参加社会医疗保险者未使用社保卡或医保卡就医
2、 被保险人健康护理等非治疗性行为
3、 被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗
4、 被保险人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、近视眼治疗、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等
5、 被保险人患法定传染病、艾滋病、性病检查与治疗、精神病、精神分裂症、心理咨询及心理治疗
6、 被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复
7、 被保险人在非公司指定或者认可的医院治疗(意外和急诊可就近治疗)
8、 被保险人未经公司同意的转院治疗
9、 被保险人变性手术、人体试验、人工生殖、不孕不育症、避孕、人工流产和绝育手术
10、被保险人不合理的出院带药
11、被保险人在中国境外、以及台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用
12、预防性手术,如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等
13、女性员工分娩的费用(此项在女性生育责任中已经给付)。
报销申请材料
1、 意外身故保险金,意外伤残保险金,疾病身故保险金的申请
员工或其保险受益人应在保险事故发生之日起十日内通知本公司,否则员工或其保险受益人将承担拒赔的后果。
员工或其保险受益人申请时应提供下列单证:
1) 被保险人意外身故或疾病身故,受益人应提供公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书,户籍注销证明,被保险人为宣告死亡受益人应提供人民法院出具的宣告死证明书;
2) 被保险人因意外伤害事故造成残废时,应提供区以上医院出具的残废程度鉴定书;
3) 被保险人或受益人户籍证明或者*********明;
4) 被保险人或受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
被保险人或受益人请求给付保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
2、 门急诊、住院医疗费用的申请
员工申请门急诊医疗费用时,应于门诊急诊之日起90日内提出,申请住院医疗费用时,应于出院之日起90日内提出,并提供相关的单据。否则员工将承担延迟支付,拒赔的后果。
1) 门急诊医疗应提供
——病历复印件,病历上清晰注明病情,检查,治疗,用药及剂量。病历上的记录与收据上的收费项目相一致。病历上的诊病日期与收据的日期相一致
——医疗费收据原件和费用清单。收据上应有医院收费章,收据上的姓名应准确无误,若有误必须由医院更正后加盖医院收费章
——各项检查,化验报告单复印件
——在特殊情况下,保险公司认为需要提供的补充资料
2) 住院医疗应提供
——入院前门诊病历诊断书,住院病历,出院小结复印件
——住院医疗费收据原件和费用明细表原件。收据上应有医院收费章,收据上的姓名应准确无误,若有误必须由医院更正后加盖医院收费章
——各项检查,化验报告单复印件
——在特殊情况下,保险公司认为需要提供的补充资料
就诊指定医院
1、上海市医疗保险局认可社保定点二级(含)以上公立综合性医院(不包括部队医院和武警医院);但是外宾病区、特诊病区和特诊病房除外;有社会医疗保险者必须持社保卡或医保卡及《就医记录册》在指定医院就医。
注:若被保险人在非指定医院就医,必须先征得保险公司同意,否则费用自理。
2、被保险人在急诊时可就近在任一医保指定医院首次就医,但后续治疗必须到指定医院进行。
3、被保险人出差或休假外出期间,发生保险事故,仅限在当地市,区,县二级(含)以上公立综合性医院急诊就诊;但是外宾病区、特诊病区和特诊病房除外。
4、以下医疗机构不属指定医院范围:民营医院,机关、研究院、大专院校、军队、武警医疗门诊部;挂靠医院且不属医院编制内的;没有隶属关系的合作医疗机构。也不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似医疗机构。
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